SOAP Notu Nedir? Örnekli Rehber

SOAP, klinik kayıtta en yaygın kullanılan yapılandırılmış not biçimlerinden biridir. Danışanın anlattıklarını, sizin gözlemlerinizden ve yorumunuzdan ayırarak kaydı hem okunabilir hem izlenebilir kılar. Bu rehberde SOAP'un her bölümünün ne içermesi gerektiğini, psikoterapiye nasıl uyarlanacağını, kurgusal bir örneği, sık yapılan hataları ve diğer not biçimleriyle farkını bulacaksınız.

SOAP notu nedir ve nereden gelir?

SOAP, Subjective (öznel), Objective (nesnel), Assessment (değerlendirme) ve Plan (plan) sözcüklerinin baş harflerinden oluşur. Kökeni, 1960'lardan itibaren tıpta yaygınlaşan problem odaklı kayıt yaklaşımına dayanır. Amaç, bir hastayla ilgili bilgiyi her zaman aynı sırayla toplamak ve hekimin ya da klinisyenin "ne bildirildi, ne gözlendi, bunu nasıl yorumluyorum, şimdi ne yapacağım" zincirini görünür kılmaktır. Zamanla ruh sağlığı alanına da taşındı ve bugün birçok klinik, hastane ve poliklinikte psikoterapi kayıtları için de kullanılıyor.

SOAP'un en büyük gücü ayrıştırmadır. Danışanın söylediği ile sizin gördüğünüz ve düşündüğünüz birbirine karışmaz. Bu, hem sizin klinik muhakemenizi netleştirir hem de notu sonradan okuyan bir meslektaşın (süpervizör, nöbetçi klinisyen, sevk aldığınız uzman) sizin ne bildiğinizi, neyi çıkardığınızı ayırt edebilmesini sağlar.

SOAP'un dört bölümü ayrıntılı

S, Öznel (Subjective)

Danışanın kendi ifadesiyle bildirdikleridir: yakınmalar, düşünceler, duygular, seanslar arasında olanlar, ödevle ilgili deneyimi. Mümkünse danışanın kendi sözcüklerini, kısa tırnak içi alıntılarla yazın. "Danışan kaygılı" bir etikettir. "Pazartesi sunumu öncesi göğsünde sıkışma hissettiğini ve 'herkes hata yapmamı bekliyor' diye düşündüğünü söyledi" ise izlenebilir bir kayıttır. Bu bölümde yorum yoktur, yalnızca bildirilenler vardır.

O, Nesnel (Objective)

Sizin gözlemledikleriniz ve ölçtükleriniz: seansa zamanında gelip gelmediği, görünüm, konuşma hızı ve tonu, duygulanım (sınırlı, düz, uygun), göz teması, beden dili, dikkat ve bağlam algısı gibi ruhsal durum gözlemleri. Standart bir ölçek kullandıysanız (örneğin kaygı ya da depresyon ölçekleri için geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmış bir ölçek) puanı ve tarihini buraya yazarsınız. "Nesnel" demek "yorumsuz" demektir: "depresif görünüyordu" yerine "yavaş konuştu, cümleler arası uzun duraklamalar vardı, yüz ifadesi sınırlıydı" yazmak daha izlenebilirdir.

A, Değerlendirme (Assessment)

Klinik muhakemenizin yazıldığı yerdir. S ve O'daki bilgileri nasıl yorumladığınızı, belirtilerin önceki seanslara göre seyrini, formülasyonla ilişkisini ve gerekiyorsa alternatif açıklamaları yazarsınız. Risk değerlendirmesi de burada (ya da ayrı bir risk satırında) yer alır: kendine ya da başkasına zarar düşüncesi sorgulandı mı, sonuç neydi, hangi önlem alındı. Burada ihtiyatlı dil kullanmak doğrudur: "tablo performans kaygısıyla uyumlu görünüyor" ifadesi, kesin bir hüküm gibi okunan "danışan sosyal fobi" ifadesinden daha doğru bir kayıttır.

P, Plan (Plan)

Bir sonraki adımlar: sonraki seansın odağı, danışana verilen ödev, ölçek tekrarı, yönlendirme ya da konsültasyon, risk varsa güvenlik planı, seans sıklığında değişiklik. İyi bir plan kontrol edilebilirdir. "Kaygıyla çalışılacak" yerine "sonraki seansta düşünce kaydı çalışılacak, haftalık uyku günlüğü istendi" yazarsanız, bir sonraki seansta neye bakacağınızı bilirsiniz.

Kurgusal bir SOAP örneği

Örnekte S bölümünde yorum yok, O bölümünde etiket değil gözlem var, A bölümünde ihtiyatlı bir çıkarım ve alternatif hipotez, P bölümünde ise kontrol edilebilir adımlar yer alıyor.

Psikoterapide SOAP'u nasıl uyarlarsınız?

SOAP, tıbbi ortamlar için tasarlandığından psikoterapide bazı uyarlamalar gerekir. İlk olarak "nesnel" bölümü, laboratuvar bulgusu yerine ruhsal durum gözlemi ve ölçek puanlarıyla doldurulur. İkincisi, seansta uygulanan teknik (düşünce kaydı, maruz bırakma, boş sandalye) için ayrı bir satır açmak isteyebilirsiniz. Bunu P'ye taşımak yerine A'nın hemen önüne "Müdahale" satırı ekleyerek ya da müdahale ve yanıtı daha çok önemsiyorsanız BIRP biçimine geçerek yapabilirsiniz. Üçüncüsü, süreç odaklı yaklaşımlarda (psikodinamik, şema, ilişkisel) terapötik ilişkiyle ilgili gözlemlerinizi A bölümünde kısaca belirtebilirsiniz, ancak kendi duygularınızı danışan hakkında kesin bir yargı gibi yazmaktan kaçının.

Sık yapılan hatalar

• Yorumu danışanın ifadesi gibi yazmak. Çıkarım, "danışan dedi ki" cümlesinin içine karışmamalı. S yalnızca bildirileni içerir.
• Gözlem yerine etiket yazmak. "Depresif", "dirençli" gibi etiketler yerine gözlenen davranışı ve ifadeyi yazın.
• A bölümünü boş bırakmak ya da S'nin tekrarı yapmak. Değerlendirme, klinik düşüncenizin kaydıdır. Boş kalırsa notun asıl değeri kaybolur.
• Planı belirsiz bırakmak. Ölçülebilir ya da en azından kontrol edilebilir bir sonraki adım yazın.
• Riski yazmamak. Risk sorgulandıysa sonucu ve alınan önlemi kaydedin. Sorgulanmadıysa bunun nedenini de not etmek iyi bir alışkanlıktır.
• Gereğinden fazla ayrıntı ve kimlik bilgisi tutmak. Not, seansın tutanağı değil özetidir. Başkalarını ilgilendiren ayrıntıları ve kimlik belirleyici bilgileri gereksiz yere yazmayın.
• Notu günler sonra yazmak. Hafıza tazeyken yazılan not daha doğru olur.

SOAP ne zaman, DAP ya da BIRP ne zaman?

Hangisini seçtiğiniz kurumunuzun beklentisine ve iş akışınıza bağlıdır. Önemli olan seçtiğiniz yapıyı tutarlı kullanmak ve her danışanda aynı bilgi düzeninde not tutmaktır. Genel bir çerçeve için psikoterapi ilerleme notu nasıl yazılır yazısına da bakabilirsiniz.

İyi bir SOAP notu için kontrol listesi

• S bölümünde danışanın kendi sözcükleri var mı, yorum karışmış mı?
• O bölümünde etiket yerine gözlem ve (varsa) ölçek puanı yazılmış mı?
• A bölümü bir sonraki seansta okuyunca "neden böyle düşünmüştüm" sorusunu cevaplıyor mu?
• Risk durumu ve alınan önlem kaydedilmiş mi?
• P bölümü bir sonraki seansta kontrol edilebilir mi?
• Takma ad ya da vaka kodu kullanılmış, gereksiz kimlik bilgisi yok mu?

Zayıf ve güçlü not arasındaki fark

Bu not neyin söylendiğini, neyin gözlendiğini, neye dayanarak kaygı bozukluğu denildiğini ve sonraki adımın ne olduğunu göstermiyor. Üstelik "Devam" ibaresi plan değildir. Yukarıdaki kurgusal örnek, aynı seansın daha izlenebilir bir kaydıdır.

Yorum (A) ve plan (P) bölümlerini nasıl netleştirirsiniz?

• Önce bulgu, sonra çıkarım yazın. "Kaygı arttı" yerine "kaygı 8'den 7'ye indi, ancak uyku bozuldu".
• Kesinlik dili yerine hipotez dili kullanın: "uyumlu görünüyor", "düşündürüyor".
• Mümkünse bir alternatif hipotez yazın ve risk durumunu, risk yoksa bunu da belirtin.
• Planı kontrol edebileceğiniz bir adım olarak yazın: "kaygıyla çalışılacak" yerine "düşünce kaydı çalışılacak, ödev olarak günde bir kayıt".
• Ödev verdiyseniz sonraki seansta ilk iş onu sormak için nota bir hatırlatma ekleyin.

Yapay zekâ bu süreçte nerede yardımcı olur?

PsikologApp'in Danışanlar alanında, takma adlı bir danışan için girdiğiniz seans özetinden SOAP, DAP veya serbest biçimli bir not taslağı üretilebilir. Taslak yapay zekâ çıktısıdır. Siz düzenleyip onaylamadan resmî kayıt olmaz. Danışan adı ve doğrudan tanımlayıcı bilgiler girilmemelidir.

İkinci kurgusal örnek: depresif belirtiler ve yas

İkinci örnekte A bölümünde hem yorumun hem alternatif hipotezin hem de risk değerlendirmesinin nasıl yan yana durduğuna dikkat edin. Ayrıca yasın kültürel ritüelleri (bayram, aile toplantısı) klinik bağlamın doğal parçası olarak plana yansımıştır.

SOAP notunu 5 dakikada yazmak: pratik iş akışı

1. Seanstan hemen önce notu açın. Önceki seansın P bölümünü okuyun. Bu size seansa başlarken neye bakacağınızı hatırlatır ve notun hangi kapıyı kapatacağını belirler.
2. Seans sırasında yalnızca anahtar sözcükleri yazın. Danışanın bire bir cümlelerini değil, dönüm noktası olan 2-3 ifadeyi ve ölçek puanlarını kaydedin. Tüm seansı yazmaya çalışmak ilişkiyi zedeler.
3. Seans biter bitmez S ve O'yu doldurun. Hafıza tazeyken bu iki bölüm 2 dakikada yazılır.
4. A bölümünü kendi sözcüklerinizle yazın. "Bugün ne fark ettim, hipotezim değişti mi?" sorusunu cevaplayın. Bu bölüm 1-2 cümle olabilir ama boş kalmamalıdır.
5. P'yi bir sonraki seansın ilk dakikasını düşünerek yazın. "Bir sonraki seansta ilk neye bakacağım?" sorusunun cevabı iyi bir plandır.
6. Son kontrol yapın. Kimlik belirleyici bilgi var mı, risk yazıldı mı, bir sonraki adım net mi?

Elektronik kayıt ve şablon kullanımı

Birçok klinisyen SOAP'u elektronik ortamda, hazır şablonlarla yazar. Şablonlar tutarlılık ve hız sağlar, ancak iki tehlikeyi de beraberinde getirir. İlk tehlike kopyala yapıştır alışkanlığıdır: bir önceki seansın metnini küçük değişikliklerle yeniden kullanmak, gerçekte neyin değiştiğini görünmez kılar ve kaydı güvenilmez yapar. İkincisi, şablonun satırları doldurulması gereken kutulara dönüşürse klinik düşünce yerini form doldurmaya bırakır. Çözüm şudur: şablonu yalnız yapı olarak kullanın, içeriği her seans yeniden yazın ve "ne değişti" sorusunu A bölümünde mutlaka cevaplayın. Ayrıca kayıtları hangi ortamda tuttuğunuzu, bu ortamın erişim, yedekleme ve veri koruma güvencelerini bilin. Yapay zekâ destekli taslak araçları kullanıyorsanız çıktıyı yalnızca taslak olarak ele alın ve kendi gözlemlerinizle düzeltin (bkz. psikologlar için yapay zekâ).

SOAP notunda risk ve kriz durumları

Kendine ya da başkasına zarar riski bildirildiğinde not ayrı bir özen ister. Risk sorgusunu, danışanın ifadesini, sizin değerlendirmenizi (koruyucu ve riski artıran etkenler), alınan önlemi (güvenlik planı, yakın bilgilendirme, yönlendirme, acil servis) ve takip planını kaydedin. S bölümüne danışanın sözlerini, mümkünse tırnak içinde yazın. O bölümüne gözleminizi ekleyin. A bölümünde riski ihtiyatlı ama net ifade edin: "risk düşük/orta/yüksek" ve gerekçesi. P bölümünde bir sonraki temas zamanını ve alınan adımı yazın. Kriz notlarında meslek kuruluşunuzun ve kurumunuzun yönergelerine uymak, gerekirse süpervizörle konuşup bunu da kaydetmek en güvenli yoldur.

SOAP notunu süpervizyona nasıl taşırsınız?

İyi yazılmış bir SOAP notu süpervizyona hazırlığı da kolaylaştırır. Son üç seansın A ve P bölümlerini art arda okuduğunuzda formülasyonun nasıl evrildiği ve hangi planların işlediği görünür. Takıldığınız noktayı tek cümleyle yazın ve S ile O'dan kısa bir an seçin. Böylece süpervizöre hem ham veriyi hem düşüncenizi ayırarak sunabilirsiniz (bkz. süpervizyon, intervizyon ve otovizyon).

Mevzuat notu

Kayıt tutma yükümlülükleri, saklama süreleri, danışanın kayda erişim hakkı ve kişisel verilerin korunması kuralları kuruma, mesleğe ve güncel mevzuata göre değişir. Meslek kuruluşunuzun yönergelerini ve güncel mevzuatı kontrol edin. Bu yazı hukuki görüş içermez.

Sık sorulan sorular

SOAP notu nedir?

SOAP, öznel, nesnel, değerlendirme ve plan bölümlerinden oluşan, klinik kayıtta yaygın kullanılan yapılandırılmış bir not biçimidir. Danışanın bildirdikleri ile klinisyenin gözlem ve yorumunu birbirinden ayırır.

SOAP notunda öznel ve nesnel bölüm arasındaki fark nedir?

Öznel bölüm danışanın kendi ifadesiyle bildirdiklerini, nesnel bölüm ise klinisyenin gözlemlerini ve ölçek puanlarını içerir. Nesnel bölümde etiket yerine gözlenen davranış yazılır.

Psikoterapide SOAP yerine hangi not biçimi kullanılabilir?

Daha sade bir yapı için DAP, seansta uygulanan teknik ve danışanın yanıtını izlemek için BIRP tercih edilebilir. Seçim kurumun beklentisine ve klinisyenin iş akışına bağlıdır.

SOAP notu kaç cümle olmalı?

Çoğu psikoterapi seansı için her bölümde 1-4 cümle yeterlidir. Not özet olmalı, seansın tutanağı gibi yazılmamalıdır.

SOAP notunu seanstan ne kadar sonra yazmalıyım?

Mümkünse seanstan hemen sonra. Hafıza tazeyken yazılan not daha doğru olur ve yorum ile gözlem karışmaz.

Kaynaklar ve ileri okuma

• Weed, L. L. (1968). Medical Records That Guide and Teach. New England Journal of Medicine, 278(11), 593-600. https://doi.org/10.1056/nejm196803142781105
• Cameron, S. ve Turtle‐Song, I. (2002). Learning to Write Case Notes Using the SOAP Format. Journal of Counseling & Development, 80(3), 286-292. https://doi.org/10.1002/j.1556-6678.2002.tb00193.x
• (2007). Record Keeping Guidelines. American Psychologist, 62(9), 993-1004. https://doi.org/10.1037/0003-066x.62.9.993
• APA Psikolojide Kayıt Tutma Kılavuzu: Amerikan Psikologlar Derneği'nin kayıt tutma kılavuzu.
• Kişisel Verileri Koruma Kurumu (KVKK): Kişisel verilerin korunmasına ilişkin resmî kurum sayfası.

Bu kaynaklar yazının konusuyla ilgili ileri okuma için verilmiştir. Yazıdaki her ifadenin tek kaynağı değildir, yazı bu yayınların ya da kurumların görüşü olarak sunulmamaktadır ve klinik karar yerine geçmez. Bağlantılı sitelerin içeriği zamanla değişebilir.

İlgili araç ve ürün

• Seans notu şablonu
• Vaka Danışmanı: kimliksiz anlattığınız vakayı farklı kuramsal mercekten düşünün.

İlgili yazılar

• DAP Notu Nedir? Veri, Değerlendirme, Plan
• BIRP Notu Nedir? Bileşenler ve Örnek
• Psikoterapi İlerleme Notu Nasıl Yazılır?
• Danışan Dosyası Nasıl Tutulur?
• Seans Kaydı ve Transkripsiyon Onam Listesi
• Psikolojik Danışma Oturum Raporu ve Örnek

Tüm yazılar için blog dizinine göz atabilirsiniz.