Ruhsal Durum Muayenesi Örneği: Bölümler ve Kurgusal Rapor
Ruhsal durum muayenesi (RDM), görüşme sırasında danışanın o andaki ruhsal durumunun sistematik biçimde gözlenmesi ve kaydedilmesidir. Bir tanı aracı değil, bir gözlem çerçevesidir. Bu yazıda RDM'nin alanlarını, her alanda neye bakıldığını ve kurgusal bir örnek raporu bulacaksınız. Yazı eğitim amaçlıdır, klinik değerlendirme ya da tanı yerine geçmez.
RDM nedir, ne için kullanılır?
RDM, danışanın "o an" nasıl göründüğünü ve nasıl düşündüğünü kayda geçirir. Yaşam öyküsünden farklıdır: öykü geçmişi, RDM şu anı anlatır. İlk görüşmede ve durumun değiştiği zamanlarda kullanılır. Gözlem, yorumdan ayrı yazılmalıdır. İlk görüşme kaydı için ilk görüşme formu yazısına bakabilirsiniz.
RDM alanları
| Alan | Neye bakılır? |
|---|---|
| Görünüm ve davranış | Bakım, kıyafet, göz teması, psikomotor aktivite (yavaşlama, huzursuzluk), işbirliği |
| Konuşma | Hız, ses yüksekliği, miktar, akıcılık |
| Duygu durum ve duygulanım | Danışanın bildirdiği duygu durum (duygudurum) ve gözlenen duygulanım, uyumu, aralığı |
| Düşünce süreci | Akış, tutarlılık, hız, bağlantı |
| Düşünce içeriği | Takıntılar, aşırı değerli düşünceler, sanrılar, intihar ve zarar verme düşünceleri |
| Algı | Varsa varsanılar ya da algı bozuklukları |
| Biliş | Yönelim, dikkat, bellek, soyut düşünme |
| İçgörü ve yargılama | Sorunun farkındalığı, karar verme |
| Risk | Kendine ya da başkasına zarar düşüncesi, niyet, plan, koruyucu etkenler |
Kurgusal örnek rapor
Kurgusal örnek (gerçek bir danışana ait değildir):
Görünüm ve davranış: Yaşına uygun görünüyor, özenli. Göz teması kurdu, işbirliği iyi. Psikomotor olarak hafif huzursuz.
Konuşma: Hızı normalin biraz üstünde, akıcı, sorulara uygun.
Duygu durum / duygulanım: "Gergin hissediyorum" dedi. Gözlenen duygulanım kaygılı, konuya uyumlu, aralığı yeterli.
Düşünce süreci ve içeriği: Akış tutarlı. İşle ilgili endişeler ön planda. Sanrı ya da takıntı gözlenmedi.
Algı: Algı bozukluğu bildirmedi.
Biliş: Yönelimi tam, dikkati görüşme boyunca korundu.
İçgörü ve yargılama: İçgörü iyi, kararlarında sorun gözlenmedi.
Risk: Kendine ya da başkasına zarar düşüncesi bildirmedi. Aile desteği koruyucu etken.
Örnek, yalnız gözlemi içerir. Tanı ya da yorum ayrı bir bölümde yer almalıdır.
Sık yapılan hatalar
- Gözlemi yorumla karıştırmak ("depresif görünüyordu" yerine gözlenen davranışı yazmak: "yavaş konuştu, göz teması kısa").
- Duygu durumu (danışanın söylediği) ve duygulanımı (sizin gözlediğiniz) ayırmamak.
- Riski yazmamak ya da "sorun yok" diye geçmek. Soruldu ve cevap alındı diye yazın.
- RDM'yi tek seferlik bir form sanmak. Durum değiştiğinde yeniden yapılmalıdır.
- Her alanı doldurmak için danışanı sorgulamak.
RDM ve diğer kayıtlar
RDM, seans notunun (SOAP gibi) nesnel bölümüne girebilir. Klinik kayıtların saklanması, mevzuata göre değişir, hukuki görüş için bir hukuk danışmanına başvurun. Tanı konusunda karar uzmana aittir.
Kısa kontrol listesi
- Gözlem ve yorum ayrı mı?
- Duygu durum ve duygulanım ayrı yazıldı mı?
- Düşünce süreci ve içeriği ayrı değerlendirildi mi?
- Risk soruldu ve kaydedildi mi?
- Değişim olursa RDM yenilenecek mi?
Sık sorulan sorular
RDM ile tanı konur mu?
Hayır. RDM bir gözlem çerçevesidir. Tanı, öykü, gözlem ve gerekli diğer değerlendirmelerle birlikte uzman tarafından konur.
RDM her görüşmede yapılmalı mı?
Çoğu zaman ilk görüşmede ve durum değiştiğinde yapılır. Her seansta kısa bir gözlem notu tutmak da mümkündür.
Duygu durum ile duygulanım arasındaki fark nedir?
Duygu durum, danışanın bildirdiği içsel duygudur. Duygulanım ise sizin gözlediğiniz dışa vurumdur.
Yapay zekâ ile RDM yazılabilir mi?
Gözlemi yalnız siz yapabilirsiniz. Kimliksiz notlarınızı düzenlemek için yardım alabilirsiniz, ama içeriği kontrol etmek size aittir.
Kaynaklar ve ileri okuma
- Trzepacz, P. T. ve ark. (1993). The psychiatric mental status examination. Oxford University Press.
- Dünya Sağlık Örgütü. ICD-11: Uluslararası Hastalık Sınıflandırması, 11. revizyon. https://icd.who.int/
- Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B. ve ark. (2011). The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: Initial Validity and Internal Consistency Findings From Three Multisite Studies With Adolescents and Adults. American Journal of Psychiatry, 168(12), 1266-1277. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.10111704
Bu kaynaklar yazının konusuyla ilgili ileri okuma için verilmiştir. Yazıdaki her ifadenin tek kaynağı değildir, yazı bu yayınların ya da kurumların görüşü olarak sunulmamaktadır ve klinik karar yerine geçmez. Bağlantılı sitelerin içeriği zamanla değişebilir.
İlgili araç ve ürün
- Seans notu şablonu
- Vaka Danışmanı: kimliksiz anlattığınız vakayı farklı kuramsal mercekten düşünün.
İlgili yazılar
- Seans Sonrası Rutin: 10 Dakikalık Düzen
- İlk Görüşme Formu: Bölümler ve Örnek
- SOAP Notu Nedir? Örnekli Rehber
- DAP Notu Nedir? Veri, Değerlendirme, Plan
- BIRP Notu Nedir? Bileşenler ve Örnek
- Psikoterapi İlerleme Notu Nasıl Yazılır?
Tüm yazılar için blog dizinine göz atabilirsiniz.